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DRGs付費(fèi)是當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)最先進(jìn)的醫(yī)保支付方式,，在多個(gè)國(guó)家取得成功的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

浙江DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)探索工作起步較早,，2016以來(lái),，先后有金華、衢州、臺(tái)州3個(gè)設(shè)區(qū)市和德清、瑞安等縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)工作,。

近日，浙江省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政廳,、省衛(wèi)生健康委員會(huì)制定《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）,。

《辦法》明確,，參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此辦法調(diào)整,，本辦法所稱(chēng)醫(yī)保基金是指統(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。

什么是DRGs點(diǎn)數(shù)法,？

不同于醫(yī)保現(xiàn)行對(duì)醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算辦法,，DRGs點(diǎn)數(shù)法是按照疾病種類(lèi),、嚴(yán)重程度、治療手段等因素,，先把疾病分為若干組,，然后根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定每組的點(diǎn)數(shù)，醫(yī)院每收治一個(gè)病人就能得到相應(yīng)點(diǎn)數(shù),，每一個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值（即點(diǎn)值）是根據(jù)醫(yī)?；鹉甓戎С隹傤~除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點(diǎn)數(shù)得出的，年底醫(yī)保部門(mén)根據(jù)各家醫(yī)院得到的總點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)值,，計(jì)算得出每個(gè)醫(yī)院實(shí)際應(yīng)得費(fèi)用,。就相當(dāng)于以前生產(chǎn)隊(duì)計(jì)工分，“醫(yī)保定工分,、醫(yī)院掙工分”,。

DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)施行后，將對(duì)大家看病結(jié)算帶來(lái)什么便利,，又有什么影響,？一起來(lái)了解——

DRGs標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合頒布并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

全省統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類(lèi),、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目,、藥品分類(lèi),、醫(yī)用耗材編碼,、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)。

各設(shè)區(qū)市結(jié)合本地實(shí)際,，對(duì)實(shí)行按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù),，納入相應(yīng)的床日DRG管理。

這樣設(shè)計(jì),，統(tǒng)一全省DRGs技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，避免制度再次碎片化。

DRGs點(diǎn)數(shù)由設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門(mén)以全市為單位進(jìn)行計(jì)算,。

基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù),。除床日DRG外，各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用*100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）,。

各類(lèi)床日DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費(fèi)用*100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）,。

差異系數(shù)可按醫(yī)院等級(jí)、人頭人次比,、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平,、歷史發(fā)生費(fèi)用、縣鄉(xiāng)兩級(jí)疾病診療目錄落實(shí)情況等依據(jù)進(jìn)行設(shè)定,，具體方法由設(shè)區(qū)市結(jié)合實(shí)際確定,。對(duì)費(fèi)用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù),，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià),。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，探索實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià),。

具體病例的點(diǎn)數(shù)計(jì)算方式

住院過(guò)程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)*DRG差異系數(shù),；住院過(guò)程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)*DRG差異系數(shù)*（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用），最高不得超過(guò)該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),。

床日DRG某病例總點(diǎn)數(shù)=床日DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)*該病例住院天數(shù),。

對(duì)于雖因病施治但費(fèi)用過(guò)高或過(guò)低的病例、病例數(shù)過(guò)少（原則上少于5例）或無(wú)法分入DRG的病例,，由醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家進(jìn)行特病單議,，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。

對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi),，再次以同一DRG住院且無(wú)合理理由的,，原則上將前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）,。

這樣設(shè)計(jì),，考慮了醫(yī)院新技術(shù)的發(fā)展，也避免了醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)的分解住院,、修改診斷結(jié)論,、升級(jí)診斷和操作編碼等情況的發(fā)生,。

統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)以及異地參保人員在統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的費(fèi)用如何結(jié)算管理？

統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有住院醫(yī)療費(fèi)用均納入DRGs付費(fèi)管理,，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的直接結(jié)算費(fèi)用,。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金月度預(yù)付,、年度結(jié)算,。

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及省內(nèi)異地結(jié)算的醫(yī)保基金,，月度預(yù)付比例原則上不低于85%,。具體辦法由各設(shè)區(qū)市結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

這樣設(shè)計(jì),，醫(yī)院收治本地,、異地住院病人得到的費(fèi)用一致，避免醫(yī)院挑選收治外地參保病人,。

統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法

1. 統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值

統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值=年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額÷年度總點(diǎn)數(shù),。

年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額=統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費(fèi)用-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)?；鹂傤~+醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)保基金支出總額+異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算的總費(fèi)用+自費(fèi)結(jié)算病人的住院總費(fèi)用,。

醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)保基金年初總額預(yù)算+預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸?dān)（留用）金額,。

統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)?；鹂傤~（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）-（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算+預(yù)算調(diào)整額）〕*分擔(dān)（留用）比例。（計(jì)算結(jié)果取正數(shù)）

年度總點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)之和,。

2. 對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算

某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額-收治直接結(jié)算住院病人個(gè)人支付部分的費(fèi)用總額-收治自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額-月度已預(yù)付總額-收治跨省異地結(jié)算病人住院已預(yù)撥的費(fèi)用總額-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額,。

某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)*統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值。

某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治本地和異地病人全部住院病例的總點(diǎn)數(shù)±考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù),。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為,，因病施治、合理用藥,，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān),，個(gè)人政策范圍費(fèi)用比例原則上控制在15%以?xún)?nèi)。

來(lái)源：浙江在線(xiàn)

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